様式第10号（第6条関係）

鏡野町有線テレビ放送・取材依頼書
整理番号No.
指定管理者・取扱責任者	依　頼　者	
認定	所属長	係	団体名
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　（　　　　）　　　―	
可否	　	　		
次のとおり鏡野町有線テレビの放送・取材を依頼します。
　　年　　月　　日	
指定管理者
取扱責任者　様	
	
　　　　　　　　　	
件　名		
依頼種別	1 取　材（ニュース）	開　催
日　時	　　　年 　月 　日（　　）　　時 　分から
　　　年　 月 　日（　　）　　時 　分まで	

該当の依頼種別に〇を付け、日時等を記入してください。		開　催
場　所		
	2 音声告知放送	定 時
臨 時
緊 急	放　送
希望日	　　　　　年　　　月　　　日（　　）
時　　分
放送地域（町内全域・鏡野・奥津・上齋原・富）	
	3 文 字 放 送／広告		　　　　年　 　月 　　日（　　）　　から
　　　　年　　 月 　　日（　　）　　まで	

内　容

資料があれば添付してください。		

		

		
処理経過	受 付	取 材	編 集	放送(取材)しない場合の理由等